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Assistance aux personnes âgées (soins exclus)
Date de début de la prestation :
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Nombre d'intervention souhaitées par semaine :
Sélectionnez :
1
2
3
4
5
6
7
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Nombre d'heures par intervention :
Sélectionnez :
1
2
3
4
Plus de 4
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Jour(s) d'intervention souhaités :
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Plage horaire souhaitée :
Sélectionnez :
Matin (9h00 - 12h00)
Midi (12h00 - 14h00)
Après-midi (14h00 - 19h00)
Soirée (19h00 - 22h00)
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Vous effectuez la demande d'assistance
Pour vous-même
Pour un proche
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Le bénéficiaire est :
Un homme
Une femme
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L'âge du bénéficiaire :
Sélectionnez :
Moins de 65 ans
De 65 à 80 ans
Plus de 80 ans
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Type d'habitat
Appartement
Maison individuelle
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Le bénéficiaire vit :
Sélectionnez :
Seul
En couple
Chez un proche
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Le bénéficiaire a-t-il des animaux domestiques :
Oui
Non
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Le bénéficiaire a-t-il une prise en charge :
Oui (mutuelle, caisse de retraite...)
Non
*
Faire sa toilette
Aucune
Partielle
Totale
*
S'habiller
Aucune
Partielle
Totale
Se lever, se coucher
Aucune
Partielle
Totale
*
Se déplacer
Aucune
Partielle
Totale
*
S'alimenter
Aucune
Partielle
Totale
*
Aller seul aux toilettes
Aucune
Partielle
Totale
*
Prendre ses médicaments
Aucune
Partielle
Totale
*
Communiquer
Aucune
Partielle
Totale
*
Entretenir son logement
Aucune
Partielle
Totale
*
Faire ses courses
Aucune
Partielle
Totale
*
Préparer ses repas
Aucune
Partielle
Totale
*
Effectuer les démarches administratives
Aucune
Partielle
Totale
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Se déplacer hors du domicile
Aucune
Partielle
Totale
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